ראובן נ' לביטוח בע"מ

פסק דין

1. א. התובע הינו בעל פוליסה שנרכשה אצל הנתבעת ולטענתו, נמכר לו כיסוי ביטוחי הכולל, בין היתר, שכר מנתח. לטענת התובע, הוא סבל מהפרעות בליעה והשתנקות ואובחן כסובל מהפרעת נשימה חסימתית משמעותית.

בעקבות כך, נבדק התובע אצל דר' יונתן להב, מומחה לכירורגיה של מיתרי הקול והפרעות בליעה (להלן:"הרופא") והרופא מצא, שמצבו הבריאותי של התובע מצריך התערבות כירורגית וכי על התובע לעבור ניתוח משולב.

ביום 21.5.12 אושפז התובע בבית חולים "אסותא" לצורך ביצוע הניתוח והוא שוחרר ביום 25.5.12 לאחר 4 ימי אשפוז, אשר בגינם פוצה על ידי הנתבעת בסך של 4,807.92 ₪.

ב. א) בעקבות האמור לעיל, פנה התובע אל הנתבעת, בדרישה להשיב לו מלא עלות שכר המנתח בסך של 11,500 ₪ וכן את הוצאות שהוציא עבור קבלת טופס 17 בסך של 631 ₪, אך כל שהסכימה הנתבעת הוא לזכות חשבונו בסך 1,999.99 ₪ בגין שכר המנתח.

ב) מאחר והתובע סבור שהיה על הנתבעת להשיב לו את מלוא הסכום, הגיש הוא תביעה זו בה ביקש לחייב הנתבעת לשלם לו היתרה הבלתי מסולקת בסך של 10,131 ₪

2. הנתבעת הגישה כתב הגנה ובטענותיה המקדמיות, סברה הנתבעת שיש למחוק את תביעת התובע על הסף – זאת מהטעמים הבאים:

א. התובע לא צרף לכתב התביעה חוות דעת מומחה רפואי, לא צרף מסמכים מהותיים ולחלופין נטען, שיש למחוק מכתב התביעה כל טענה שברפואה.

ב. תביעה זו אינה ראויה להידון בבית משפט זה, משום שלדעת הנתבעת תביעה זו היא מורכבת ויהיה צורך להיעזר בחוות דעת רפואית לשם הוכחתה ובזימון עדים.

3. א. גם לגופו של עניין, סבורה הנתבעת שיש לדחות את תביעת התובע – זאת בהסתמכה על תנאי הפוליסה, שכן התובע בוטח בכפוף לתנאי הפוליסה, סייגיה, נספחיה והוראותיה ועל בסיב מצגיה שבהצעת הביטוח והצהרת הבריאות. זאת ועוד, הפוליסה היא זו המגדירה את היקף הכיסוי הביטוחי ואת גדר הסיכון שהנתבעת קיבלה על עצמה.

ב. א) בהתייחס הנתבעת לתנאי הפוליסה, מדגישה הנתבעת את קיומה של זכאות לביצוע ניתוח ע"י מנתח המצוי ברשימת מנתחי הסכם עם הנתבעת, כאשר במקרה זה משלמת הנתבעת את מלוא עלות הניתוח ישירות לידי הגורם הרפואי בהתאם להסכם איתו ובפוליסה שהוצאה לתובע, נקבע במפורש, שהניתוח מבוצע על ידי מנתח שאינו מנתח הסכם, תקרת הסכום שישולם על ידי הנתבעת הינה תקרת הסכום הקבוע ברשימת הניתוחים של הנתבעת עבור הניתוח שבוצע.

ב) למרות האמור לעיל, בחר התובע לבצע את הניתוח שלא באמצעות רופא הסדר – זאת לאחר שהובהרו לו הוראות הפוליסה וגבולות השיפוי והתובע הודיע לנתבעת על מקרה הביטוח רק לאחר מעשה, זאת חרף העובדה כי קבלת אישור הנתבעת לפני ביצוע הניתוח הוא תנאי מהותי לאחריות הנתבעת.

4. העולה מטענות הצדדים הוא, שהשאלה השנויה במחלוקת בין הצדדים היא, האם הניתוח אשר החליט התובע לבצע, בוצע על פי תנאי הפוליסה, קרי האם גם אם תתקבל הטענה של הנתבעת, שהתובע בחר במנתח שלא מצוי ברשימת מנתחי ההסכם – מגיע לו החזר מלוא הסכום, או שמא מה שולם לו על ידי הנתבעת שולם לו כדין.

5.בטרם אתייחס לגופו של עניין, יש להעלות מספר הערות בדבר חלק מהטענות שהועלו על ידי הנתבעת בכתב ההגנה:

א. א) אין מקום להעביר הדיון בתיק זה לבית משפט השלום, משום שלא בשאלה שברפואה עסקינן, אלא בשאלת פירוש הפוליסה ובשאלה שעוררה הנתבעת, האם יש להחזיר לתובע מלוא הסכום – גם אם הוא בחר לעצמו מנתח שלא מופיע ברשימת מנתחי ההסכם.

ב) זאת ועוד, הנתבעת ציינה שיהיה צורך לשמוע עדים לרבות עדים אשר ערכו את המסמכים הרפואיים וכמו כן טענה גב' מיטל לוי, נציגת הנתבעת (להלן:"גב' לוי"), שיהיה צורך למנות מומחים לרפואת אף אוזן וגרון על מנת שיחוו דעתם. (עמ' 1 לפ',ש' 10- 12).

לעניין טענות אלו, עלי לציין, שבפועל לא ביקשה הנתבעת להזמין אף עד ליום הדיון וגם לא ביקשה להזמין לחקירה את אלה שהוציאו המסמכים שצורפו לכתב התביעה והמשפט הסתיים, לאחר שהצדדים עצמם השמיעו טענותיהם- ללא עדים וללא הסתמכות על תעודות רפואיות או על מסמכים כלשהם, למעט הפוליסה.

ג) אין צורך במינוי מומחים רפואיים או מסמכים רפואיים לגופו של עניין, משום שהשאלה שהיא באמת שנויה במחלוקת היא – כפי שהגדירה גב' לוי - שאלה של פרשנות הפוליסה על זכאותו של התובע לקבל תשלום מלא, תשלום חלקי או שלא לקבל תשלום כלל. (ראה דברי גב' לוי בעמ' 1 לפ', ש' 11).

גם מר עופר כץ, שגם הוא הופיע כנציג הנתבעת, (להלן:"מר כץ") הסכים שהשאלה השנויה במחלוקת נעוצה בפער הכספי – בין מה ששולם לתובע ובין מה שהתובע סבור שמגיע לו. (ראה עדותו של מר כץ בעמ' 2 לפ',ש' 26).

פועל יוצא מכך הוא, שעל מנת להכריע בשאלה השנויה במחלוקת אין גם נפקא מינה אם התובע צרף תעודות רפואיות או חוות דעת מומחה רפואי.